最近，業內最火的話題無非是“4+7”、聯采擴圍，大量非過評品種如何降價成為各地區必須面對的課題。最簡單的方法無非是藥價聯動，但從目前來看，藥價聯動的各省仿佛心照不宣，往往會通過旁敲側擊等方式，形成一波波“降維競爭”效應。

所謂“降維競爭”是指同一維度的兩方生命相互沖突，一方主動把對方的維度進行降維以實現滅絕對方的目的。由于維度塌陷（降維）是難以控制、不可逆、破壞性的，導致整個維度的生態破壞坍塌，最終可能導致同一維度同歸于盡或兩虎相斗的結局。此種競爭方式，用在藥品價格聯動方面，可謂一語中的。

目前，藥品價格聯動降維競爭方式主要有五種：

1 跨區域聯合限價

代表地方：三明聯盟地區

三明聯盟繼2018年12月新疆兵團第八師（石河子市）加入后，今年10月，山西省長治市正式加盟三明聯盟。10月23日，山西省運城市醫療保障局和藥品耗材聯合限價采購三明聯盟簽訂協議，正式加入三明聯盟，實行跨區域聯合限價采購。

至此，三明聯盟已經覆蓋15個省份的24個地級市以及4個全國醫改示范縣，覆蓋人口超過1.5億。雖然該聯盟仍然處于松散型結構，但這幾年，三明價格流傳仍然不絕于耳：2017年湖南湘西自治州相關聯合采購組織、2018年云南玉溪帶量采購聯合體就基本上沿用了三明價格。同時，三明地處福建，三明市與省級平臺目前正共享一個最高銷售限價。再加上有關部門對三明聯盟采購方式的認可，三明價格的傳導效果仍然不可小覷。

2 特色GPO

代表地方：上海、深圳、廣州

目前，我國的GPO極具地方特色：上海GPO的供應鏈分攤比例與采購價、深圳GPO的供××網價格以及供醫院價格、廣州GPO的直取全國最低價。

無論哪一種GPO都有（醫院采購價）價格外漏并被采集的風險：上海GPO采取的價格基礎就是上海陽光平臺價格，而2017年上海陽光平臺價格調整采購聯動就直取上海GPO采購價格。2018年廣東省平臺在入市價公示時就采集了深圳GPO價格，但由于眾多原因最終價格公布時并未采納深圳價格體系。廣州GPO的奇特之處在于作為一個地級市的集團采購，非全國最低價不采。總體來看，GPO價格殺傷力雖然有限，但長遠來看，仍然需要企業高度關注。

湖南省也開啟價格聯動模式。據文件，湖南省聯動了除廣東、福建、重慶外的全國最低價及省內市域間最低價格。

3 省級價格聯動 地市帶量采購

代表地方：浙江省相關地級市

浙江的價格比較奇怪，但既在意料之外又在情理之中。

2014年及2015年浙江開始的兩批藥品集中采購，尤其是浙江第二批，所有招標目錄內的藥品：先以省采購平臺中在線交易價格下降10%為參考價Ⅰ，其中屬于中藥注射劑或抗菌藥物的，在參考價I的基礎上下降5%；屬于2013年配送金額前200位的品種，在參考價Ⅰ的基礎上，前50位的降5%，51~100位的降4%，101~150位的降3%，151~200位的降2%；同時符合上述2種情形的，降幅累計最高將達20%。

兩批集采結束后，浙江在省級層面幾乎一年定期開展一次省級在線交易價格聯動（全國最低價）。同時，從試點城市寧波、溫州單獨組織藥品采購開始直到全省幾乎所有地級市均開展“二次議價”，降價幅度一次比一次低。有的地市某品規降價竟然高達50%。

同時，浙江通過“三流合一”強化完善了醫保藥品支付標準計算平臺建設，實現互聯互通，及時抓取交易數據，動態監測醫保藥品議價采購情況，自動生成藥品醫保支付標準。

奇怪的是，浙江對本省地級市帶量采購價格視而不見。但一細想，本身允許各地級市開展帶量采購進行大幅降價，就要對相關投標企業允諾價格不公開，這才有了大幅降價的動因。如果省際價格上下聯動，誰還能保證投標企業的參與積極性。

但話又說回來，浙江省平臺可是實實在在地體現了各地級市的采購價格，現在只差一張紙。這張紙就是：醫保局成立后如若開展新的省級帶量采購，平臺的采購價格大概率就是新一輪最起碼的省級采購限價。這個思想準備，藥企要做好。

4 過評、中選梯度影響

代表地方：“4+7”城市、聯采擴圍地區、帶量采購省區

伴隨著明年“4+7”全國擴圍正式落地，關于集采聯盟采購地區約定采購量之外的余量市場空間，成為行業熱議的焦點。但價格影響的維度又呈現梯度層面：

首先，“4+7”、聯采擴圍中選品種對未中選品種的價格影響。中選品種首先保證了量的實現，但未中選品種報出低價的過程已經被競品、組織方了然于胸。更加煎熬的是，同一通用名未中選的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥采購價若高于中選價格，會繼續在現行采購價格基礎上下調。比如山西剛出的文件要求：屬于基本藥物、醫保甲類藥品和抗癌藥的，以采購價下調10%為支付標準；其他藥品以采購價下調20%為支付標準；下調后低于中選價格的，以中選價格為支付標準。

同時，呈現犬牙交錯之勢的還有在“4+7”未中標、但在聯采擴圍中以更低價格中標的產品（同樣的道理適合于“4+7”中標、聯采擴圍未中標的品規）具有雙重身份：一方面，在“4+7”區域以梯度降價的方式擠占剩余存量，一方面在聯采擴圍區域以低價獨占鰲頭。這種情形無疑是相當“分裂”的，價格體系屬性的規范化也很有難度。

其次，中選品種、未中選品種對未過評品種價格的影響。首先，未過評品種的存量空間已經被削減，還面臨著“同品種藥品通過質量和療效一致性評價的生產企業達到3家以上的，在確保供應的情況下，藥品集中采購中不再選用未通過一致性評價的品種”的挑戰。

從價格層面，在“4+7”區域，由于是單一貨源中選，非過評品種還勉強有一絲空間可以擠占；在聯采擴圍區域，由于是三家輪流摘牌，非過評品種已經沒有生路。如果是三家以內（不含三家）中選，非過評品種的希望也幾乎聊勝于無（和沒有差不多）。而從臨床用藥層面，過評中選或非中選品種價格已經如此之低，非過評品種又有什么理由價格高高在上？

最后，過評未中標及未過評企業的機會在哪里？首先，未過評的機會就是抓緊機會過評，否則隨著時間的推移，一點機會也沒有。而過評未中標企業的機會要等過評中標企業提前把量用完，但話又說回來，臨床用藥習慣一旦形成，再讓醫生換藥就會冒著相當大的道德風險與政治風險。既然價格相差無幾，又有什么必要非得換藥？

5 三年一集采 常規聯動

代表地方：福建

福建價格是一個繞不過去的話題。2017年，北京差點聯動了福建價格，后無果。2018年，遼寧差點采了福建價格，最終也無果。2019年，山東鐵了心要“價格聯動”福建掛網價格。這就形成了一個很有意思的話題：北京、天津、湖南、四川等地不聯動福建，但山東聯動。一旦山東聯動，其它省份聯不聯動福建價格？答案無疑是肯定的。因此，山東吃了福建價格的蟹黃，最終其它省陸續來拾福建價格的蟹肉、蟹腿、蟹甲。

福建價格是由2017年“十標”形成，掐指一算，馬上接近三年。三年內只集采一次，且只按常規動作聯動，換個角度來看，福建價格對企業也算是心慈手軟了。就按一年降5~10個點算，三年后福建的價格早已不是現在的情況了。所以，當初承諾“福建價格不公開”只是當時的采購期內，至于后來價格公開不公開，不妨問問：哪個省的價格能保證三年之內一直不公開？華東某省5年前開展招標時不也承諾價格保護不公開？結果不到一年，該價格遍布大江南北。

所以，價格公開是遲早的事，聯采擴圍都能把價格打到更低。在這樣的形勢下，也不要再幻想某省某地某GPO的價格不公開了。大數據時代，價格是瞞不住的，包括廣東每個季度開展一次的報價。

小結<<<

降維競爭之下，價格牽一發而動全身。藥企負責人要做的是，多聽聽市場準入的意見，慎重決策，以免后悔。

（來源于：雪山居士 醫藥經濟報）